Снижение количества тромбоцитов, связанное с применением гепарина или надропарина кальция (гепарин-индуцированная тромбоцитопения)
Поскольку при применении гепаринов существует возможность развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ), в течение всего курса лечения надропарином кальция необходимо контролировать количество тромбоцитов в крови. Если на фоне лечения надропарином кальция происходит снижение количества тромбоцитов, следует рассмотреть возможность назначения антикоагулянтов других групп. Ваш врач будет периодически назначать анализ крови, в том числе для определения количества тромбоцитов.
Замена гепарина антагонистами витамина К
- Необходимо обеспечить тщательный клинический и лабораторный мониторинг (протромбиновое время по Квику и международное нормализованное отношение) для контроля за действием антогонистов витамина К (АВК).
- Так как полное действие антагонистов витамина К проявляется по истечении некоторого периода времени, следует продолжать введение гепарина в эквивалентной дозе, пока это необходимо для достижения значения Международного Нормализованного Отношения (МНО), допустимого при данном показании, при двух последовательных измерениях.
Особые группы пациентов
Пациенты с нарушением функции почек
Так как надропарин кальция в основном выводится почками, то у пациентов с нарушением функции почек присутствует больший риск кровотечения и требуется большая осторожность при лечении.
Пациенты пожилого возраста
Перед началом лечения надропарином кальция у пациентов пожилого возраста необходимо оценить функцию почек.
Повышение концентрации калия в крови (гиперкалиемия)
Гепарин или надропарин кальция может повысить концентрацию калия в крови, особенно у пациентов с повышенным калием в крови или у пациентов с дополнительным риском повышения содержания калия в крови, например, при одновременном применении препаратов, повышающих концентрацию калия в сыворотке крови (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ. препараты для снижения артериального давления), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)).
У пациентов, находящихся в группе риска, следует контролировать концентрацию калия в крови.
Спинальная/эпидуральная анестезия/спинномозговая пункция
Надропарин кальция следует применять с осторожностью и после тщательного индивидуального анализа соотношения риска и пользы у пациентов после люмбальной пункции, спинальной или эпидуральной анестезии (прокол в области поясницы в диагностических целях или для обезболивания).
Риск возникновения спинальных/эпидуральных гематом после использования надропарина кальция, приводящих к неврологическим расстройствам, в том числе длительным или постоянным параличам, повышается у пациентов с установленными эпидуральными катетерами или сопутствующим применением других лекарств, которые могут увеличить риск кровотечения, таких как НПВП, антиагрегантные средства или другие антикоагулянты. Риск также увеличивается при проведении травматичных или повторных эпидуральных или спинномозговых пункций.
Необходимо тщательное наблюдение за пациентом с целью выявления признаков и симптомов неврологических нарушений, таких как боль в спине, нарушения чувствительности или двигательные нарушения (онемение или слабость нижних конечностей), проблемы с мочевым пузырем и/или кишечником. Пациенты должны информировать врача при появлении неврологических симптомов.
Салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты и антиагрегантные средства
При профилактике или лечении венозных тромбоэмболий, а также при профилактике свертывания крови при гемодиализе не рекомендуется совместное назначение надропарина кальция с такими препаратами, как ацетилсалициловая кислота, другие салицилаты, НПВП и антиагрегантные средства (препараты, препятствующие тромбоомбразованию и действующие на тромбоциты), т.к. это может увеличить риск развития кровотечений. Если таких комбинаций нельзя избежать, необходимо проводить тщательное наблюдение.
Некроз кожи
О кожных некрозах сообщалось очень редко. В таких случаях лечение должно быть немедленно прекращено.
Пациенты с механическими клапанными протезами (включая беременных женщин)
Применение препарата надропарин кальция для снижения риска тромбозов и эмболий у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца не рекомендуется. Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца имеют высокий риск развития тромбозов и эмболий, в связи с этим применение надропарина кальция не рекомендовано.
Низкая масса тела
Перед началом лечения надропарином кальция необходимо оценить функцию почек у пациентов с низкой массой тела.
Пациенты с ожирением
У пациентов с ожирением существует повышенный риск возникновения тромбоэмболических осложнений. Поэтому рекомендуется наблюдение данных пациентов на предмет появления признаков и симптомов тромбоэмболических осложнений.
Перед применением препарата полностью прочитайте листок-вкладыш, поскольку в нем содержатся важные для Вас сведения.
Сохраните листок-вкладыш. Возможно, Вам потребуется прочитать его еще раз.
Если у Вас возникли дополнительные вопросы, обратитесь к лечащему врачу, работнику аптеки или медицинской сестре.
Препарат назначен именно Вам. Не передавайте его другим людям. Он может навредить им, даже если симптомы их заболевания совпадают с Вашими.
Если у Вас возникли какие-либо нежелательные реакции, обратитесь к лечащему врачу, работнику аптеки или медицинской сестре. Данная рекомендация распространяется на любые возможные нежелательные реакции, в том числе на не перечисленные в разделе 4 листка-вкладыша.
Следующие сведения предназначены исключительно для медицинских работников:
Лабораторный мониторинг
Контроль количества тромбоцитов у пациентов, получающих ПМГ и имеющих факторы риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении
Для своевременного обнаружения ГИТ в ходе лечения оптимально проводить мониторинг состояния пациентов следующим образом:
- После хирургического вмешательства или травмы за последние 3 месяца
При применении препарата Детромбин® с целью лечения или профилактики необходим регулярный биологический мониторинг, так как заболеваемость ГИТ у таких пациентов составляет 0,1 % и даже > 1 %. Определение количества тромбоцитов необходимо проводить:
- до начала лечения НМГ или в первые 24 ч после начала лечения;
- 2 раза в неделю в течение первого месяца лечения (период максимального риска);
- 1 раз в неделю до окончания лечения в случае длительной терапии.
- При отсутствии хирургического вмешательства или травмы за последние 3 месяца
При применении препарата Детромбин® с целью лечения или профилактики регулярный биологический мониторинг необходим в следующих случаях:
- при наличии в анамнезе терапии НФГ или НМГ за последние 6 месяцев, ввиду заболеваемости ГИТ >0 1 % и даже > 1 %;
- при наличии сопутствующих заболеваний, ввиду потенциальной опасности ГИТ у таких пациентов.
В остальных случаях, ввиду низкой заболеваемости ГИТ (< 0,1 %), определение количества тромбоцитов необходимо проводить:
- до начала лечения НМГ или в первые 24 ч после начала терапии;
- при появлении специфических клинических признаков ГИТ (артериальная или венозная тромбоэмболия, болезненное поражение кожи в месте инъекции, признаки аллергии и гиперчувствительности в ходе терапии). Следует сообщать пациентам о возможности появления подобных клинических признаков и необходимости обратиться к своему врачу в случае их появления.
- Возможность развития ГИТ следует рассмотреть при снижении тромбоцитов до количества < 150000/мм3 (150 х 109/л) или на 30 %-50 % по сравнению с исходным значением.
- При легкой почечной недостаточности (клиренс креатинина ≥ 50 мл/мин) нет необходимости снижать дозу препарата Детромбин®.
- Любое значительное снижение количества тромбоцитов (на 30 %-50 % от исходного значения) требует срочного внимания еще до того, как количество тромбоцитов достигнет критического порогового значения. В случае снижения количества тромбоцитов необходимо:
1) немедленно оценить динамику тромбоцитопении;
2) прекратить применение гепарина, если подтверждено продолжающееся снижение количества тромбоцитов при отсутствии других очевидных причин тромбоцитопении;
3) провести профилактику или лечение тромботического осложнения ГИТ.
Если необходимо дальнейшее лечение антикоагулянтами, следует заменить гепарин антикоагулянтом другого класса в профилактической или терапевтической дозе в зависимости от ситуации.
В случае замены гепарина на антагонисты витамина К (АВК) последние следует назначать только после нормализации количества тромбоцитов, так как в противном случае существует риск усиления тромботического эффекта.
Замена гепарина антагонистами витамина К
- Необходимо обеспечить тщательный клинический и лабораторный мониторинг (протромбиновое время по Квику и международное нормализованное отношение) для контроля за действием АВК.
- Так как полное действие антагонистов витамина К проявляется по истечении некоторого периода времени, следует продолжать введение гепарина в эквивалентной дозе, пока это необходимо для достижения уровня МНО, допустимого при данном показании, при двух последовательных измерениях.
Особые группы пациентов
Пациенты с нарушением функции почек
Так как надропарин кальция в основном выводится почками, то это приводит к уменьшению экскреции надропарина кальция у пациентов с почечной недостаточностью (см. раздел 5.3 ОХЛП). Поэтому у такой группы пациентов присутствует больший риск кровотечения и требуется большая осторожность при лечении. Решение об уменьшении или сохранении дозы для пациента с клиренсом креатинина от 30 до 50 мл/мин принимается врачом, который должен оценить индивидуальный риск кровотечения для пациента по сравнению с риском развития тромбоэмболии (см. раздел «Режим дозирования и способ применения»).
Пациенты пожилого возраста
Перед началом лечения препаратом Детромбин® необходимо оценить функцию почек (см. раздел 4.3 ОХЛП).
Гиперкалиемия
Гепарины могут подавлять секрецию альдостерона, что может привести к гиперкалиемии, особенно у пациентов с повышенным калием в крови или у пациентов с риском повышения концентрации калия в крови, например, у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом или у пациентов, принимающих препараты, которые могут вызывать гиперкалиемию (например, ингибиторы ангиотензинпревращающего действия, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)).
Риск гиперкалиемии повышается при длительной терапии, но обычно обратим при отмене. У пациентов, находящихся в группе риска, следует контролировать концентрацию калия в крови.
