Туберкулез – это инфекционное заболевание, которое вызывается патогенными микобактериями. Чаще всего поражаются органы дыхания, среди внелегочных поражений нередко выделяют туберкулез мочеполовой системы, органа зрения, различных костей и суставов. Несмотря на успехи медицины в области лечения данного заболевания, оно продолжает поражать население. Важным свойством микобактерий является их устойчивость к противотуберкулезным препаратам, которая закрепляется генетически, что создало серьезную проблему – распространение туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий.
Основные способы выявления заболевания – рентгеновское исследование пораженных органов и бактериологическое исследование (микроскопия и посев на питательные среды).
Основным методом лечения является химиотерапия. Комплексное лечение больных туберкулезом подразумевает антибактериальную терапию, патогенетическое лечение и хирургические методы лечения, симптоматическую терапию и неотложную при необходимости. Лечение туберкулеза проводится в специализированных лечебных противотуберкулезных диспансерах.
Принципы лечения туберкулеза
1) Раннее начало лечения процесса;
2) длительное и непрерывное лечение с соблюдением всех дозировок и других предписаний. Лекарственная устойчивость формируется как раз при наличии перерывов в лечении;
3) этапность лечения. После интенсивного этапа - обязательный второй этап (продолжение);
4) преемственность лечения на различных этапах: как правило, последовательность терапии такая: стационар (или дневной стационар), далее – санаторий, за ним следует амбулаторное лечение и дальнейшее диспансерное наблюдение с противорецидивными курсами химиотерапии;
5) комбинирование препаратов. Применение до 6 препаратов одновременно по данным Всемирной организации здравоохранения, невозможность комбинировать препараты со схожими побочными эффектами;
6) индивидуальный подход к каждому человеку.
Классификация противотуберкулезных средств
В лечении заболевания выбирается режим терапии. Существует 5 режимов химиотерапии:
I и III режимы применяются при лекарственной чувствительности;
II - при монорезистентности к изониазиду или полирезистентности;
IV режим выбирается при множественной лекарственной устойчивости с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам;
V режим применяется при множественной лекарственной устойчивости с лекарственной устойчивостью к фторхинолонам, или, при их отсутствии, на основании результатов оценки риска ее появления.
Противотуберкулезные средства применяются в 2 фазы:
- Фаза интенсивной терапии - направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ. Может играть роль в подготовке к хирургическому лечению;
- Фаза продолжения лечения - направлена на подавление сохраняющейся популяции микобактерий туберкулеза.
Препараты, применяемые при химиотерапии туберкулеза, подразделяют на:
- 1. К противотуберкулезным средствам: изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Это препараты первого ряда - основные противотуберкулезные препараты;
- 2. противотуберкулезные препараты второго ряда (так называемые резервные препараты): бедаквилин, линезолид, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, деламанид, канамицин, амикацин, капреомицин.
Подробнее о режимах химиотерапии
- Первый режим химиотерапии
Назначают комбинацию рифампицина, изониазида, пиразинамида. Для наилучшего результата назначается комбинация хотя бы двух препаратов. Интенсивная фаза терапии длится не менее двух месяцев, дальнейшее лечение продолжается в течение еще четырех месяцев. Во вторую фазу переводят после двух отрицательных тестов на бактериовыделение. - Второй режим
Лечение проводится в течение 6 месяцев. Терапия может продолжиться далее при отсутствии положительной динамики (рентгенологической), при распространенном процессе, а также в случае положительных результатов культуральных исследований. - Третий режим химиотерапии
Длительность терапии – не менее 6 месяцев. При лечении используют комбинацию из таких препаратов, как изониазид, рифампицин и пиразинамид. В интенсивной фазе к этим препаратам нередко добавляют этамбутол. - Четвертый режим химиотерапии
Длительность лечения более продолжительная. Интенсивная фаза длится не менее 8 месяцев, вторая фаза – не менее 12 месяцев. По заключению врачебной комиссии лечение может быть еще длительным при отсутствии должной реакции организма на терапию. - Пятый режим химиотерапии
Длительность терапии такой же, что и при четвертом режиме. Применяют в первой фазе комбинацию минимум пяти антибактериальных препаратов.
Характеристика некоторых противотуберкулезных препаратов
Все препараты против данного заболевания должны назначаться строго врачом, их применение должно проводиться под присмотром специалистов, так как у них нередко выявляются побочные эффекты! Основными противотуберкулезными препаратами являются: изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин.
- Изониазид
Механизм действия противотуберкулезного средства основан на ингибировании ДНК-зависимой РНК-полимеразы и торможение синтеза миколевых кислот, которые являются структурным компонентом клеточной стенки микобактерий туберкулеза. Проходит через тканевые барьеры в клетки и все физиологические жидкости организма человека. Побочным эффектом является гепатотоксичность. Увеличивается риск гепатотоксичности при терапии совместно с рифампицином. Применяют изониазид внутрь, внутрикавернозно, внутримышечно, внутривенно, ингаляционно. - Рифампицин является полусинтетическим антибиотиком широкого спектра действия.
Препарат высокоэффективен в отношении быстроразмножающихся внеклеточных микобактерий, но действует и на внутриклеточные. Применяется в дозировке 10-15 мг/кг. К нежелательным эффектам относят негативное влияние на желудочно – кишечный тракт (тошнота, боли, рвота, диарея). - Этамбутол. Важнейшее свойство данного препарата – этамбутол способствует торможению развития устойчивости к другим препаратам лечения. Может неблагоприятно влиять на орган зрения, при применении необходимы периодические консультации врача – офтальмолога. Из-за значительного влияния на функцию зрения к противопоказаниям применения препарата относят воспаление зрительного нерва, катаракту, воспалительные заболевания глаза, диабетическую ретинопатию.
- Пиразинамид. Синтетические противотуберкулезные средства активно применяются в химиотерапии. Пиразинамид действует на медленно размножающиеся микобактерии туберкулеза. При лечении пиразинамидом могут возникать различные аллергические реакции: дерматиты, в анализах крови – эозинофилия, а также поражения желудочно – кишечного тракта. С осторожностью применяют при наличии у пациента сопутствующего сахарного диабета. Пиразинамид протипоказний при тяжелом течении диабета, заболеваниях печени и при подагре.
- Стрептомицин. Средство угнетает синтез белка в микобактерии посредством связывания её рибосом, что приводит к остановке роста клетки. Длительность применения - не более трех месяцев.
Туберкулез успешно вылечивается при раннем начале лечения, соблюдения всех правил приема препаратов. Пациент должен быть готов к длительной химиотерапии и возможности появления побочных реакций, для избегания и контроля которых необходим контроль врача – фтизиатра и других узких специалистов (например, гастроэнтеролог, офтальмолог, аллерголог, эндокринолог). Если терапия препаратами не приносит необходимого результата, прибегают к хирургическим методам лечения.
