Туляремия — это острая зоонозная инфекция, которая также известна в мире, как чума Пахвант Валли, кроличья лихорадка и малая чума. Возбудитель туляремии – мелкая неспорообразующая грамотрицательная бактерия – Francisella tularensis, которая является внутриклеточным паразитом.
Этиология
Основными возбудителями туляремии у людей являются подвиды F. tularensis subsp. tularensis и F. tularensis subsp. holarctica.
Главный источник туляремии – водяные крысы, ондатры, зайцы и различные виды мышей, которые выступают резервуаром инфекции. Туляремия может передаваться человеку через контакт с инфицированными животными, употребление зараженных продуктов питания или воды, укусы переносчиков (таких как клещи, мухи и комары), а также через вдыхание пыли или аэрозолей, содержащих источник инфекции – бактерии. Конкретное место проникновения и способ передачи возбудителя определяют характер клинической формы болезни.
Патогенез
Инфекция провоцирует острую воспалительную реакцию. В начальной стадии болезни Т-клетки практически не участвуют в борьбе с патогеном. Однако введение гамма-интерферона (IFN-γ) или фактора некроза опухоли снижает тяжесть туляремии, что подтверждает важность этих цитокинов в иммунном ответе. Затем наблюдается кратковременная бактериемия, при которой возможен лизис бактерий под действием системы комплемента, но капсула микроорганизмов эффективно защищает их от захвата фагоцитами.
В фазе активного размножения F. tularensis распространяются по организму через лимфу и кровь, поражая ретикулоэндотелиальные ткани. В течение нескольких дней в этих тканях начинается активная экспрессия цитокинов. Бактерии проникают в клетки печени, где размножаются в гепатоцитах. В течение первых 48 часов иммунная система активирует выработку факторов, таких как интерлейкины 10 и 12, фактор некроза опухоли альфа, а также гамма-интерферон.
Первичная форма пневмонии при туляремии развивается при проникновении бактерий через дыхательные пути аэрозольным путем. Вторичная пневмония возникает вследствие гематогенного распространения возбудителя и выявляется примерно у половины пациентов с данным заболеванием.
Симптомы
Инкубационный период туляремии в среднем составляет 3–5 дней, но может варьировать от 1 до 21 дня. Заболевание начинается внезапно с лихорадки, сопровождающейся ознобом, головной болью, недомоганием, анорексией и истощением. Без лечения лихорадка держится в среднем 32 дня, а хроническая слабость, уменьшение массы тела и лимфаденопатия могут сохраняться на протяжении многих месяцев.
Классификация
В зависимости от зоны локализации патологического процесса принято выделять отдельные клинические формы заболевания. Рассмотрим каждую отдельно.
Ульцерогландулярная
При данной форме болезни возбудитель инфекции, как правило, предмет в организм через ссадину или царапину, а затем быстро распространяется по лимфатической системе по всему организму. Чаще всего пациента соображают врачу о недавнем контакте с животными или потенциальными трансмиссивными переносчиками (комары, мухи, клещи) заболевания. Ульцерогландулярная форма характеризуется появлением температуры, развитием единичных эритематозных папуло-язвенных поражений с центральным струпом в месте инокуляции (царапина, вкусу). Иногда участков поражения может быть несколько.
Также данная форма проявляется регионарной лимфаденопатией с выраженной болью в лимфоузлах.
Гландулярная
Данная форма болезни характеризуется увеличением и болезненностью регионарных лимфоузлов, при этом изменения кожи в зоне поражения отсутствуют. Инфекция распространяется таким же образом, как при ульцерогландулярной форме, однако клинические проявления ограничиваются лимфоузлами, и признаки заражения в месте проникновения бактерий отсутствуют.
Окулогландулярная
При обследовании глаз у пациентов могут выявляться покраснение и отек конъюнктивы (гиперемия и хемоз), иногда сопровождающиеся гнойными выделениями. Также возможно появление небольших узелков на слизистой оболочке глаза, периорбитальной эритемы и/или отека. У больных часто наблюдается светобоязнь и слезотечение. Как правило, поражается только один глаз. Болезненные лимфоузлы увеличиваются в области около ушей, шеи или под челюстью.
Орофарингеальная
Этот тип туляремии встречается редко и возникает при употреблении пищи или воды, зараженной возбудителем инфекции. Для заболевания характерны такие симптомы, как высокая температура, интенсивная боль в горле и отек в области шеи. При осмотре обнаруживаются воспаление глотки, миндалин, а также язвенные образования. Лимфатические узлы шеи, включая глубокие, также увеличены и болезненны.
Легочная
Когда возбудитель проникает непосредственно в легкие, развивается первичная форма пневмонии. Начальные симптомы включают лихорадку, недомогание, головную боль, тошноту, миалгию и потерю аппетита. Со временем нарастают боль в грудной клетке, кашель с минимальным количеством мокроты и чувство дискомфорта за грудиной. При выслушивании легких можно обнаружить шум трения плевры, хрипы, признаки консолидации тканей или скопления жидкости в плевральной полости.
Вторичная легочная туляремия нередко осложняет течение других форм болезни, особенно ульцерогландулярной и тифоидной. Биопсия легочной ткани иногда позволяет выявить гранулемы, что может ввести в заблуждение, так как данная находка напоминает туберкулез.
Тифоидная (генерализированная)
Эта форма характеризуется наиболее тяжелым течением. Она проявляется системной инфекцией с выраженной лихорадкой, но без увеличения регионарных лимфатических узлов или иных четко локализованных симптомов. Заражение происходит различными путями, но входные ворота инфекции часто остаются невыявленными.
Симптоматика включает: высокую температуру, озноб, потерю аппетита, боли в голове, мышцах и горле, кашель, боли в животе и расстройства пищеварения, включая диарею. Осмотр пациента может выявить воспаление глотки и болезненность в области живота.
Лабораторные исследования тяжелых случаев показывают такие отклонения, как увеличение уровня креатинфосфокиназы, снижение натрия в крови, также отмечают миоглобинурию и почечную недостаточность.
Диагностика туляремии
Так как лабораторное подтверждение заболевания может занять некоторое время, туляремию можно заподозрить у пациентов, у которых наблюдается ярко выраженные клинические симптомы и присутствуют эпидемиологические факторы риска. Поэтому диагноз часто ставится на основе предположений, если клинические симптомы и эпидемиологическая история пациента совпадают, а другие вероятные причины исключены.
Симптомы, которые могут свидетельствовать о туляремии:
- конъюнктивит с сопутствующим воспалением регионарных лимфатических узлов;
- выраженный фарингит, не поддающийся лечению пенициллином;
- стойкая лихорадка;
- внебольничная пневмония, которая не поддается обычной антибактериальной терапии;
- инфильтраты в легких и плевральный выпот, выявленные на рентгенограмме.
Лабораторная диагностика
К числу возможных показателей туляремии относятся гипонатриемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, повышение уровня креатинкиназы, миоглобинурия и ускоренная оседание эритроцитов.
Для подтверждения диагноза используется серологическое тестирование, включая иммуноферментный анализ (ИФА) и реакцию иммунофлуоресценции (РИФ).
Когда возникает подозрение на туляремию, серологическое исследование проводится дважды: при поступлении пациента и спустя 2-4 недели. Это связано с тем, что антитела к Francisella начинают вырабатываться минимум через две недели после заражения. Диагноз ставится, если титр антител увеличивается в 4 и более раза на стадии острого заболевания и в период выздоровления.
IgM-антитела к F. tularensis обычно появляются через 2-3 недели с момента появления симптомов и могут сохраняться длительное время — до 10 лет, что позволяет выявить даже перенесенные инфекции.
Рентгенография грудной клетки
Рентгенологическое исследование показано всем пациентам с подозрением на туляремию. Признаки, указывающие на туляремию, включают двусторонние очаговые или лобарные инфильтраты, которые встречаются в 74 % случаев, а также полостные поражения, которые лучше всего видны на компьютерной томографии (КТ). Также часто отмечаются внутригрудная лимфаденопатия (32%) и плевральный выпот (30 %).
Типичная триада признаков – овальные затемнения, прикорневая лимфаденопатия и плевральный выпот – более характерны для туляремии, чем для других заболеваний.
Туляремия – лечение
Для этиотропной терапии туляремии применяют антибиотики, такие как стрептомицин или гентамицин, также используют дополнительные препараты для патогенетического и симптоматического лечения в зависимости от состояния пациента. При менингите возможен дополнительный прием ципрофлоксацина, доксициклина или хлорамфеникола.
Для местного лечения первичных кожных поражений полезны специальные гипертонические повязки, которые могут уменьшить воспаление лимфоузлов. Хирургическая обработка и дренаж абсцессов необходимы лишь в редких случаях при тяжелом течении.
При глазной туляремии рекомендуется ношение темных очков для облегчения симптомов. В более тяжелых случаях врач назначает специальные глазные капли.
Интенсивная головная боль, как правило, купируется с помощью пероральных анальгетиков.
Рекомендуемые препараты при туляремии:
Антибиотики: стрептомицин, гентамицин, доксициклин, ципрофлоксацин, хлорамфеникол. Назначаются строго врачом.
Обезболивающие и противовоспалительные средства: ибупрофен, парацетамол.
Профилактика
Основная цель профилактики туляремии заключается в минимизации вероятности попадания бактерий в организм человека, что несколько ключевых аспектов:
- Отказ от употребления неочищенной воды.
- Использование репеллентов, особенно при отдыхе на природе, для защиты от насекомых.
- Избегание контакта с мертвыми животными.
- Дератизация в жилых и хозяйственных помещениях.
Кроме того, для людей, проживающих в регионах с высокой эпидемиологической активностью туляремии, применяется живая вакцина против туляремии (вакцина Эльберта — Гайского).
Постконтактная профилактика
Наибольший риск заражения существует у тех, кто находился в помещениях, где были выявлены бактерии F. tularensis, или имел прямой контакт с инфицированными материалами (тканями, биологическими жидкостями животных, пищей, водой, грунтом). При своевременном обращении к врачу, пациентам назначается курс антибиотиков, что может помочь избежать развития инфекции.
При контакте с заболевшими туляремией не требуется проведение постконтактной профилактики, так как известной передачи инфекции от человека к человеку не зафиксировано.
