Стойкое повышение уровня сахара в крови (гипергликемия) приводит к развитию тяжелого системного заболевания — сахарного диабета, протекающего с поражением жизненно важных систем. К таким осложнениям можно отнести диабетическую ретинопатию (ДР) — прогрессирующее нарушение функциональности световоспринимающих структур глаза (сетчатой оболочки или ретины). Она возникает из-за хронического деструктивного процесса в стенках кровеносных капилляров у диабетиков, развивающегося на 5-10 году после начала болезни и протекающего с различной динамикой.
При первом типе диабета (инсулинозависимый) патологические изменения нарастают стремительно, быстро приводя к необратимой слепоте из-за недостаточного кровоснабжения (ишемии) сенсоров сетчатки. Для инсулиннезависимого типа характерна не такая выраженная агрессивность, но с преимущественным повреждением центрального участка — желтого пятна. Проблемность лечения данной патологии — в сложности ее обнаружения на ранних стадиях, что приводит к поздней обращаемости, с уже сформированной клинической картиной: микрокровоизлияниями, аномалиями стенок глазных сосудов, участками ишемии и т. д. Серьезность проблемы подтверждается заключениями ВОЗ, которая в своих отчетах указывает на обнаружение симптомов ДР у 80-99 % больных диабетом со стажем в 15-20 лет.
Причины возникновения
ДР возникает на фоне стойкой гипергликемии, пагубно влияющей на ретину, но ретинопатические изменения способны также вызвать:
- повышенный уровень артериального давления: при подъеме диастолических показателей на каждые 10 мм. рт. ст. вдвое повышаются риски повреждения сетчатой оболочки;
- алкоголизм, курение, наркотики;
- различные формы атеросклероза;
- нарушение обменных процессов во время беременности;
- возрастная деструкция сосудов;
- дисфункции жироуглеводного обмена;
- половое созревание у подростков, страдающих инсулинозависимыми формами гипергликемии. Это обусловлено естественным нарастанием синтеза анти-инсулиновых биоактивных веществ, приводящих к резкому возрастанию уровня сахаров в кровеносном русле;
- диабетические поражения почечного комплекса, сопровождаемое активной потерей белков с мочой.
Формы диабетической ретинопатии глаз
Особенности развивающихся осложнений определяют стадии протекания заболевания, которые на основании клинической практики возможно разделить на три основных варианта.
Фоновый тип диагностируется на основании диабетического анамнеза, небольших кровоизлияний, отложений мягких обменных остатков. Присутствует незначительная отечность сетчатой оболочки. С такой вялотекущей симптоматикой чаще всего обращаются пожилые диабетики, жалующиеся на медленное ухудшение зрения.
При препролиферативной стадии отмечается среднее количество венозных аномалий. Вены расширяются, начинают ненормально извиваться, увеличивается их проницаемость, что приводит к увеличению отечности и расширению зон кровоизлияний. Возрастает количество межтканевых жидкостей и остатков обмена веществ.
Расцвет патологического перерождения ретины из-за кислородного голодания достигает пика в пролиферативной фазе, когда начинается активное прорастание неполноценных сосудов, со слабыми стенками. Они врастают в структуры стекловидного тела (корпус-ветрина) и, разрушаясь, образуют в нем очаги локальных кровоизлияний.
Трансформация форм, в зависимости от агрессивности процессов, проходит с разной скоростью — от нескольких месяцев до лет, но всегда сопровождается снижением зрительных функций и потерей трудоспособности.
Симптомы диабетической ретинопатии
ДР протекает с комплексом субъективных ощущений и разнообразных патологических деструкций в глазном блоке, при возникновении которых нужно обратиться к офтальмологу, т. к. они часто свидетельствуют о начале отслоения ретины:
- нарушенное цветоощущение;
- деформация контуров объектов и изображения;
- выпадающие поля зрения;
- появляющиеся визуальные феномены (молнии, блики, всполохи и т. д.);
- снижающаяся острота зрительного восприятия;
- наступление полной слепоты;
- при объективном осмотре выявляются тяжи из соединительной ткани, отходящие от сетчатки и распространяющиеся вглубь стекловидного тела;
- аномальное разрастание подложки (глии);
- образование дефектных капилляров;
- накопление мягких и твердых остатков обменных реакций;
- множественные локусы кровоизлияний;
- отечность периферии и центра сетчатой оболочки;
- мешкообразные выпирания стеночных оболочек сосудов (аневризмы);
- аномальная извитость и расширение капиллярной сети.
Длительное подострое течение заболевания без клинических проявлений должно вызывать у больных сахарным диабетом здоровую настороженность, с обязательным прохождением ежегодных осмотров у офтальмолога. Во время офтальмологического скрининга возможно выявить раннюю симптоматику и предотвратить негативное развитие событий.
Лечение диабетической ретинопатии
Консервативная терапия ДР строится на этиологических и симптоматических принципах. К первым относится грамотная и точная корректировка уровня гипергликемии крови, назначение профилактических курсов ангиопротекторов — препаратов, усиливающих стеночные структуры венозной сети сетчатки. Обязательно включение минерально-витаминных комплексов (B, РР, Е, А, аскорбинки), антиагрегантов, уменьшающих вязкость кровяных масс и антиоксидантов. В зависимости от клинической картины, назначаются стероидные и нестероидные противовоспалительные средства.
При лечении обязательно придерживаться мультидисциплинарного подхода с привлечением эндокринологов и офтальмологов на всех стадиях ретинопатической дисфункции. Однако, поздняя обращаемость, неэффективность консервативных мер и непрерывная негативная динамика часто заставляют прибегнуть к радикальным лечебным методам: внутриглазным (интраокулярным) инъекциям, лазер-фотокоагуляции и т.д.
Введение в стекловидное тело (эндоветриальное) препаратов (VEGF-блокаторов), ингибирующих рост дефектных сосудистых коллатералей, чем снижаются риски их разрыва с последующими излияниями кровяных масс. К вторичному эффекту их применения возможно отнести снижение отечности центральной зоны сетчатки (макулы) — желтого пятна, где расположена основная масса светочувствительных рецептором. Во время вмешательства в условиях операционной используется местная капельная анестезия, что обеспечивает его полную безболезненность. Одной инъекции хватает для продолжительного эффекта на 30-90 дней, по истечении, которых процедуру нужно повторить.
К лазерной фотокоагуляции (ЛКС), наиболее эффективной технологи, прибегают на препролиферативной или пролиферативной стадиях для прижигания ишемизированных участков, дефектных вен, формирования дренажей для избытков жидкости. Амбулаторную процедуру проводят под местной анестезией, чем гарантируется отсутствие болезненных ощущений и облегченный реабилитационный период.
Витрэктомию с тампонадой стекловидной полости относят к классическим операциям при ДР. При ее проведении удаляется корпус-ветрина вместе с замутняющими ее кристальную структуру кровяными сгустками, скоплениями соединительной ткани. На их место вводится медицинский силикон, который плотно прижимает ретину к подлежащей сосудо-несущей подложке предупреждая отслаивание.
Рекомендации по профилактике диабетической ретинопатии
Главным аспектом профилактики для данного патологического состояния является поддержание нормального уровня глюкозы и защита от возможных провоцирующих факторов:
- регулярное наблюдение у офтальмолога и эндокринолога;
- постоянный контроль концентрации глюкозы, согласно индивидуальному плану, разработанного лечащим врачом;
- поддержание строгого графика инсулинотерапии или приема сахароснижающих таблеток;
- рациональное питание с подсчетом калоража, дозированное потребление легких углеводов;
- поддержание оптимальной массы тела, со здоровой активностью;
- отслеживание концентрации жиров в плазме с ее своевременной коррекцией;
- стабилизация параметров А/Д, для снижения сердечно-сосудистых рисков;
- после проведение радикальных методов лечения следует на определенный хирургом срок снизить физическую активность;
- забыть о горячих ваннах, саунах и пользоваться только душем;
- избегать резких наклонов головы и готовки на газовых конфорках;
- строго придерживаться графиков введения фарм препаратов.
Рекомендованные лекарства
- Эскузан, раствор для приема внутрь, 20 мл, 1 шт.
- Ацетилсалициловая кислота Кардио, 50 мг, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 120 шт.
- Компливит Офтальмо БАД, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 60 шт.
- Антиоксидантная формула, 400 мг, капсулы, 60 шт.
- Дексаметазон Реневал (капли глазные), 0.1 %, капли глазные, 10 мл, 1 шт.
Заключение
По данным ВОЗ слепота среди лиц активного возраста в большинстве случаев обусловлена диабетической ретинопатией. Ее тяжесть во многом определена продолжительностью диабет-стажа, показателями содержания глюкозы и артериальным давлением. Консолидация и выраженность этих факторов определяет агрессивность течения заболевания и глубину патологической трансформации зрительных функций. Однако, плановые офтальмологические скрининги, коррекция протекания основной патологии и грамотно построенная профилактика могут в значительной степени смягчить и даже полностью предотвратить развитие негативного сценария.
Источники
- The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med372(13):1193-1203, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1414264
- Beaulieu WT, Bressler NM, Melia M, et al: Panretinal photocoagulation versus ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: Patient-centered outcomes from a randomized clinical trial. Am J Ophthalmol 170:206-213, 2016. doi: 10.1016/j.ajo.2016.08.008
- Martinez-Zapata, Maria José; Salvador, Ignacio; Martí-Carvajal, Arturo J.; Pijoan, José I.; Cordero, José A.; Ponomarev, Dmitry; Kernohan, Ashleigh; Solà, Ivan; Virgili, Gianni (2023-03-20). "Anti-vascular endothelial growth factor for proliferative diabetic retinopathy". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2023 (3): CD008721. doi:10.1002/14651858.CD008721.pub3. ISSN 1469-493X. PMC 10026605. PMID 36939655.
