Наследственный ангионевротический отёк (НАО) — это редкое генетическое заболевание, характеризующееся периодическими эпизодами отёка различных тканей организма, включая кожу, слизистые оболочки, а также внутренние органы. Данное состояние вызывается нарушением в системе комплемента, что приводит к чрезмерной активации медиаторов воспаления и развитию патологического отёка. НАО — это серьёзная патология, которая требует постоянного мониторинга и индивидуального подхода к лечению.
Этиология и патогенез
Основной причиной наследственного ангионевротического отёка является мутация в гене, который кодирует ингибитор первого компонента комплемента (C1-INH). Этот ингибитор играет ключевую роль в регуляции активности комплементарной системы, кинетической и калликреин-кининовой систем. В случае дефицита или дисфункции C1-INH происходит неконтролируемая активация этих систем, что приводит к образованию брадикинина — важного медиатора воспаления и вазодилатации. Избыток брадикинина вызывает повышенную проницаемость сосудов, что и приводит к отёкам.
Важным моментом является то, что наследственный ангиоотек, несмотря на свою редкость, может протекать тяжело и угрожать жизни пациентов при локализации отёков в дыхательных путях. Наиболее частым триггером развития отёков являются физические и эмоциональные стрессы, травмы, хирургические вмешательства, инфекции и даже гормональные изменения.
Генетические аспекты наследственного ангионевротического отёка
Наследственный ангионевротический отёк передаётся по аутосомно-доминантному типу, что означает, что один мутантный аллель гена может вызвать заболевание. Большинство пациентов наследуют заболевание от одного из родителей, однако в 25 % случаев возможна спонтанная мутация. Мутация может возникнуть в любом участке гена C1-INH, приводя как к дефициту белка, так и к его функциональной неспособности выполнять свои биологические функции.
Клинически выделяют три типа НАО в зависимости от уровня и активности ингибитора C1:
- Тип I — наиболее распространённый тип (около 85 % случаев), характеризуется низким уровнем C1-INH.
- Тип II — при этом типе уровень C1-INH может быть нормальным или повышенным, но его функция нарушена.
- Тип III — наиболее редкий тип, связанный с нормальным уровнем и функцией C1-INH, но отёки вызываются мутацией в гене фактора XII или других генах, регулирующих брадикинин.
Клинические проявления наследственного ангионевротического отёка
Клиническая картина наследственного ангионевротического отёка характеризуется эпизодами бессудорожного отёка, который развивается медленно и может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Наиболее часто отёки локализуются в области лица, конечностей, гениталий, а также могут поражать слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей.
Кожные отёки обычно безболезненны, но могут вызывать ощущение напряжения и дискомфорта. Отёки желудочно-кишечного тракта сопровождаются коликообразными болями, тошнотой, рвотой и диареей. Это состояние нередко ошибочно принимают за острый живот, что может привести к ненужным хирургическим вмешательствам.
Ларингеальные отёки являются наиболее опасными, так как могут привести к обструкции дыхательных путей и асфиксии. Развитие таких отёков требует немедленной медицинской помощи, так как в противном случае возможен летальный исход.
Диагностика
Диагностика наследственного ангионевротического отёка базируется на клинических данных, а также лабораторных исследованиях. Ключевыми диагностическими критериями являются эпизоды отёков без уртикарии, семейный анамнез заболевания и снижение уровня или активности C1-INH.
Лабораторные тесты включают определение уровня и активности ингибитора C1 в крови. При типах I и II НАО уровень C4 также снижается, что является дополнительным диагностическим признаком. Для подтверждения диагноза могут использоваться молекулярно-генетические исследования для выявления мутаций в гене C1-INH.
Дифференциальная диагностика проводится с другими формами ангионевротического отёка: приобретённый ангионевротический отёк, аллергические отёки, а также лекарственно-индуцированные формы. Важно отметить, что НАО не связан с высвобождением гистамина, поэтому антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды неэффективны в лечении этого заболевания.
Лечение
Современные методы лечения наследственного ангионевротического отёка направлены на контроль симптомов и профилактику эпизодов отёков. Лечение включает как купирование острых приступов, так и профилактическую терапию для предотвращения рецидивов.
Основным препаратом для купирования острого отёка является концентрат C1-INH. Этот препарат замещает дефицитный или нефункционирующий ингибитор и устраняет избыточное образование брадикинина. В случаях, когда концентрат недоступен, могут использоваться препараты, блокирующие рецепторы брадикинина (икатибант) или ингибиторы калликреина (экалантид). Эти препараты быстро уменьшают симптомы отёка и предотвращают дальнейшее его прогрессирование.
Пациентам с частыми и тяжёлыми приступами рекомендуется долгосрочная профилактика с использованием препаратов, повышающих уровень C1-INH (анаболические стероиды, такие как даназол), или концентратов C1-INH. Профилактическая терапия также может включать использование антифибринолитических средств (транексамовая кислота), которые снижают активацию системы комплемента.
Важной частью лечения является избегание триггеров, таких как травмы, инфекции, хирургические вмешательства и эмоциональные стрессы. В некоторых случаях показана кратковременная профилактика перед плановыми хирургическими вмешательствами или стоматологическими процедурами, включающая применение C1-INH или антифибринолитических средств.
Клинические рекомендации
Согласно современным клиническим рекомендациям, ведение пациентов с наследственным ангионевротическим отёком должно включать мультидисциплинарный подход, учитывающий тяжесть заболевания, частоту приступов и качество жизни пациента. Рекомендации включают регулярные осмотры для оценки эффективности терапии и коррекции лечебных схем, при необходимости.
Пациенты должны быть информированы о ранних признаках развития ларингеального отёка и обучены самоинъекции препаратов первой линии (например, концентрата C1-INH или икатибанта). Неотложная медицинская помощь при угрожающем жизни отёке должна быть доступна в кратчайшие сроки, особенно в случаях обструкции дыхательных путей.
Кроме того, следует проводить генетическое консультирование для членов семьи пациента, особенно для планирующих беременность женщин, поскольку гормональные изменения могут провоцировать ухудшение состояния при НАО. Ранняя диагностика и профилактическое лечение могут значительно улучшить прогноз и качество жизни пациентов.
Рекомендованные лекарства
Для снижения выраженности симптоматики врачи рекомендуют к применению:
- «Эриус» — антигистаминный препарат, который используется для уменьшения проявлений аллергических реакций. Хотя он не оказывает прямого воздействия на механизм наследственного ангионевротического отёка, его назначение может быть полезным в комплексной терапии для предотвращения развития аллергических компонентов. Препарат обладает пролонгированным действием, быстро устраняет зуд, снижает отёчность тканей и облегчает общее состояние пациента. «Эриус» принимается один раз в день, что повышает удобство его применения.
- «Зиртек» — эффективный антигистаминный препарат, который блокирует действие гистамина на H1-рецепторы, что помогает снижать проявления аллергических реакций и уменьшать воспаление. Хотя препарат не воздействует непосредственно на механизмы НАО, он может снижать риск осложнений, связанных с аллергическими реакциями, которые могут сопровождать основные симптомы заболевания. «Зиртек» назначается пациентам при эпизодических проявлениях аллергии и отёков, не связанных с НАО, но возможно его применение в комплексной терапии.
- «Фенистил» — антигистаминное средство, которое часто применяется для устранения кожных проявлений аллергии и снятия зуда. Препарат может назначаться пациентам с НАО в случаях, когда клиническая картина включает зудящие высыпания и крапивницу. Несмотря на то что средство не влияет на активность системы комплемента, он эффективно борется с проявлениями аллергии, уменьшая зуд и воспаление.
Источники
- Наследственный ангиоотёк : клинические рекомендации. Минздрав РФ;
- Дмитриева А. В., Медуницына Е. Н., Близнец Е. А., Латышева Т. В., Генетические аспекты наследственных ангиоотеков у российских пациентов. Материалы VI-го съезда Российского общества медицинских генетиков, Медицинская генетика, приложение к N5;
- Дмитриева А. В., Близнец Е. А., Медуницына Е. Н., Латышева Т. В., Поляков А. В., Генетические аспекты рецидивирующих ангиоотеков. Медицинская генетика.
