Терапевтическая гастроэнтерология интенсивно продвигается вперед, и сейчас большинство незапущенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) можно успешно излечивать на ранних стадиях консервативными методами. Их эффективность большей частью зависит от своевременной диагностики, недопущения угрожающих жизни состояний, когда альтернативы оперативному вмешательству не остается. В зависимости от распространенности или отягощенности курация ЯБ (язвенная болезнь) может проводиться в экстренном или плановом порядке, с использованием традиционных открытых или малотравматичных эндоскопических техник. Неотложными показаниями к хирургическому лечению язвы двенадцатиперстной кишки и желудка являются кровотечения, ее прорыв (прободение, перфорация) в брюшную полость.
При плановых операциях чаще используется лапароскопическое оборудование, позволяющее добиться малой травматизации окружающих тканей и значительно сократить сроки нахождения в стационаре и реабилитационного периода. Однако, хирургия прободной язвы желудка, интенсивное кровотечение, злокачественное перерождение (малигнизация) и ряд других осложнений требуют лапаротомического (открытого) проверенного временем доступа.
Отдельные особенности язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
ЯБ — это патологическое состояние, сопровождаемое образованием язвенных дефектов в желудочных или кишечных оболочках, с сопутствующими болями в верхних отделах живота, изжогой, отрыжками, тошнотой и рвотой. Болевой синдром отличается многообразием и имеет привязку к локализации изъязвления. Он может возникать немедленно и остро после приема пищи, при расположении язвы в начальных отделах и продолжаться до часа. При поражении вблизи места перехода в 12-перстую кишку, возникновение болей отсрочено до 60 минут после еды или без связи с ней (т. н. ночные приступы).
Изъязвления кишечной стенки проявляются отложенными обострениями, спустя 1,5-2 часа после приема пищи, беспокоящих язвенников ночью с частыми запорами и сопутствующими нарушениями в желчевыводящих путях и желчном пузыре. Часто такая локализация приводит к образованию камней. В подавляющем количестве случаев болезнь вызвана инфицированием бактериальной микрофлорой (Helicobacter pylori). При этом язвенный процесс, вызванный именно Хеликобактером, увеличивает в 3-6 раз риски возникновения рака гастродуоденальной зоны при хронической форме заболевании.
Также возникновение патологии объясняется: присутствием наследственной предрасположенности, нарушением рациона, острыми стрессами, длительными курсами гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов. К отдельной группе факторов можно отнести: злоупотребление алкоголем и курение, физическое перенапряжение, пониженный местный иммунитет слизистых. При выявлении ЯБ больным назначается медикаментозная терапия с антибактериальными средствами, антацидами, ферментативными лекарствами, оптимизирующих пищеварительные и моторные функции в желудочно-кишечном тракте. Хорошим подспорьем является нормализация рациона и отдельные диетические рекомендации, повышение уровня антистрессорной защиты.
Игнорирование симптомов болезни и несвоевременное обращение приводит к развитию серьезных осложнений, поражению соседствующих органов, нарастающей дисфункции в ЖКТ. Уровень угрозы прямо пропорционален локализации и размерам язвенного дефекта, физическому статусу заболевшего и наличия сопутствующих патологий.
Показания
Современные методы консервативного подхода доказали свою высокую эффективность. Однако, примерно у десятой части больных необходимых результатов не удается достичь и требуется обращение к хирургу. Операции проводят по показаниям, которые делятся на абсолютные, когда вопрос стоит о спасении жизни, и относительные, вызванные безуспешностью медикаментозных подходов.
Помощь хирурга необходима при:
- прободении язвой стенки органа;
- профузном (обильном) или повторном гастро-дуоденальном (желудочно-кишечном) кровотечении;
- сужении выходного гастродуоденального отверстия с грубыми рубцовыми деформациями, нарушающих нормальную эвакуацию пищевых масс;
- каллезных (с рубцовыми структурами на дне и стенках) и пенетрирующих (прорастающих) образований, не склонных к рубцеванию после 3-4месяцев фармакотерапии;
- рецидивировании после проведенного ранее эндоскопического закрытия перфорационного отверстия;
- признаках малигнизации;
- неоднократные, резистентные рецидивы с низкой эффективностью фармакотерапии, с тяжелой клинической симптоматикой;
- множественных изъязвлениях с высокими цифрами кислотности в желудочном соке;
- изъязвлении, превышающих 3 см в поперечнике;
- социальных показаниях или стойком желании человека провести хирургическое лечений;
- непереносимости антиязвенных препаратов.
Каждый случай нуждается в персонализированном подходе с принятием решения на основании просчета рисков и ожидаемого положительного эффекта.
Противопоказания
Проведение операции зависит от абсолютных и относительных противопоказаний. Для первого условия вероятность планового вмешательства невозможна, а для второго применима, но с соблюдением определенных требований:
- абсолютные противопоказания:
- несвертываемость крови;
- гнойный воспалительный процесс в брюшной полости (перитонит);
- нарушения дыхания из-за нарастающей дыхательной недостаточности;
- декомпенсированные состояния при поражениях сердца, почек, печени;
- массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока;
- относительные противопоказания: решение принимается на основании всех данных и оценки рисков по каждому болеющему в отдельности, с проведением дополнительных мер диагностики:
- обширный онкологических процесс с многочисленными метастазами в брюшной полости.
Оценка операционных рисков, показаний и противопоказаний проводится после проведенного полноценного этапа диагностики с лабораторно-инструментальным обследованием.
Диагностика
Диагностический этап назначается терапевтом-гастроэнтерологом в начале лечебного курса и с постоянным контролем статуса обследуемого. Возможно применение:
- лабораторных исследований биологических жидкостей с определением основных клинических показателей;
- микробиологических тестов на Helicobacter pylori;
- УЗИ-сканирование брюшной полости;
- компьютерной томографии;
- эзофагогастродуоденоскопии: эндоскопического исследования, показывающего в каком состоянии находится пищевод, желудок, 12-перстная кишка. Во время процедуры возможен не только осмотр, но и взятие образцов для дальнейших гистологических тестов;
- в предоперационный период применяются дополнительные обследования:
- ЭКГ, клиника крови и мочи, коагулограмма;
- флюорография.
В клинике проводится стандартная предоперационная подготовка с очисткой кишечника, осмотром анестезиолога и т. д.
Хирургическое лечение при ЯБ
Тактика оперативного вмешательства зависит от окончательного диагноза и состояния оперируемого. При этом преимущества за плановым лечением, когда существуют хорошие условия для стабилизации показателей гомеостаза, адекватной подготовке больного. Экстренные операции необходимы при абдоминальных катастрофах, приводящих к жизни-угрожающим ситуациями. К ним относятся прободения и кровотечения. Преимущественно все экстренные манипуляции проходят через открытый доступ длиной 15-20 см, по классическим методикам. Хирургом ушивается прободное отверстие с укрытием его локоном сальника, останавливается кровотечение из разрушенного сосуда, расширяются сужения пищеварительного тракта, устанавливаются дренажи. Современный уровень диагностики и раннее обращение выводят плановые вмешательства на новый уровень с минимальной травматизацией и коротким реабилитационным периодом.
Лапароскопическая техника: все действия проводят через 3-4 микропрокола с минимальным дискомфортом для заболевшего. На первом этапе через прокол в брюшную полость подается углекислый газ, позволяющий поднять переднею стенку и обеспечить качественный обзор, сформировать рабочую зону для введения миниатюрной видеокамеры, эндоскопических манипуляторов.
Визуализация операционного поля, увеличенного во много раз оптическими системами и переданного на мониторы операционной, позволяют проводить все действия с ювелирной точностью. Многократное увеличение дает возможность точно идентифицировать границы пораженной области и минимизировать воздействие на здоровые ткани.
Используемые методики
Внутри-операционная тактика базируется на клинической картине и физическом статусе пациента. В реальной практике операторами используются комбинации нескольких базовых методик, наиболее подходящих для конкретного случая.
- Селективная ваготомия: пересекаются определенные веточки вагуса — нерва отвечающего за моторику желудка и выработку в нем соляной кислоты. Хирург убирает нервные корешки, которые инициируют гиперпродукцию HCl, оставляя нетронутыми моторные волокна. Снижение секреции кислоты с поддерживающими препаратами и диетой помогает быстрому затягиванию язвы и достижению стойкой ремиссии.
- Пилороплатика: корректирующими приемами расширяется место сужения желудочно-12перстного перехода и оптимизируется пассаж пищевых масс.
- Ушивание изъязвления: применяется при размере дефекта не более 3см и без признаков малигнизации, с восстановлением целостности всех слоев. При этом сохраняются все ткани и рабочие функции органа. Бильрот I и II: операции, относящиеся к классике абдоминальной хирургии. При них удаляется пораженная часть и иссекается кислот-продуцирующая зона слизистой. Разница между этими способами состоит в различных вариантах формирования новых путей прохождения пищевых масс, которые создаются за счет искусственных соединений (анастомозов).
- Методика Опеля: закрытие перфорационного отверстия ушиванием с наложением лоскута из сальника.
При злокачественном перерождении объем необходимого вмешательства определяется степенью распространения опухоли и может консолидировать несколько методик, выполняемых через открытый или лапароскопический доступы в начальных стадиях патологии.
Ранний постоперационный период
В зависимости от выбранной хирургической тактики, послеоперационный этап может протекать по-разному, но одно остается общим: больной начинает отходить от наркоза и определённый промежуток времени находиться в палате интенсивного наблюдения. Здесь проводятся различные мероприятия по стабилизации статуса, корректируются показатели гомеостаза. При соответствии всех параметров норме, прооперированного переводят в общую палату для продолжения лечения. Вставать можно лишь спустя 24 часа, сначала под контролем медперсонала, а потом и самостоятельно передвигаться по клинике.
В первые сутки-двое запрещается пить или что-либо есть. В случае жажды возможно обтирать губы и рот смоченной ваткой. После разрешения лечащего врача через 1-2 суток можно выпить до 350-400 мл воды мелкими порциями и в последующем 300 мл бульона, киселя или морса с постепенным расширением рациона, с включением водянистой каши или супа. Запрещаются консервированные блюда, различные копчёности, алкоголь и газировки. Вся еда должна быть разделена на мелкие порции — не более 250-300мл.
Заключение
Язвенная болезнь, благодаря достижениям гастроэнтерологии, хорошо поддается медикаментозной терапии, однако есть до 10 % процентов заболевших, у которых отмечается не поддающаяся фармакотерапии форма ЯБ, с развитием симптомокомплекса осложнений. Для них альтернативой остается оперативное лечение. Его своевременное проведение возможно малотравматичными методами, с относительно небольшим дискомфортом и минимальным процентом послеоперационных осложнений. Эндоскопические технологии обеспечивают гладкое течение реабилитации и быстрое восстановление. Однако, для достижения стойкого эффекта необходимо проходить контрольные осмотры и наблюдаться у лечащего врача, для своевременной профилактики рецидивов, выполнения корректирующих мероприятий.
