Хирургическое лечение язвы желудка

Терапевтическая гастроэнтерология интенсивно продвигается вперед, и сейчас большинство незапущенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) можно успешно излечивать на ранних стадиях консервативными методами. Их эффективность большей частью зависит от своевременной диагностики, недопущения угрожающих жизни состояний, когда альтернативы оперативному вмешательству не остается. В зависимости от распространенности или отягощенности курация ЯБ (язвенная болезнь) может проводиться в экстренном или плановом порядке, с использованием традиционных открытых или малотравматичных эндоскопических техник. Неотложными показаниями к хирургическому лечению язвы двенадцатиперстной кишки и желудка являются кровотечения, ее прорыв (прободение, перфорация) в брюшную полость.

При плановых операциях чаще используется лапароскопическое оборудование, позволяющее добиться малой травматизации окружающих тканей и значительно сократить сроки нахождения в стационаре и реабилитационного периода. Однако, хирургия прободной язвы желудка, интенсивное кровотечение, злокачественное перерождение (малигнизация) и ряд других осложнений требуют лапаротомического (открытого) проверенного временем доступа.

Отдельные особенности язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

ЯБ — это патологическое состояние, сопровождаемое образованием язвенных дефектов в желудочных или кишечных оболочках, с сопутствующими болями в верхних отделах живота, изжогой, отрыжками, тошнотой и рвотой. Болевой синдром отличается многообразием и имеет привязку к локализации изъязвления. Он может возникать немедленно и остро после приема пищи, при расположении язвы в начальных отделах и продолжаться до часа. При поражении вблизи места перехода в 12-перстую кишку, возникновение болей отсрочено до 60 минут после еды или без связи с ней (т. н. ночные приступы).

Изъязвления кишечной стенки проявляются отложенными обострениями, спустя 1,5-2 часа после приема пищи, беспокоящих язвенников ночью с частыми запорами и сопутствующими нарушениями в желчевыводящих путях и желчном пузыре. Часто такая локализация приводит к образованию камней. В подавляющем количестве случаев болезнь вызвана инфицированием бактериальной микрофлорой (Helicobacter pylori). При этом язвенный процесс, вызванный именно Хеликобактером, увеличивает в 3-6 раз риски возникновения рака гастродуоденальной зоны при хронической форме заболевании.

Также возникновение патологии объясняется: присутствием наследственной предрасположенности, нарушением рациона, острыми стрессами, длительными курсами гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов. К отдельной группе факторов можно отнести: злоупотребление алкоголем и курение, физическое перенапряжение, пониженный местный иммунитет слизистых. При выявлении ЯБ больным назначается медикаментозная терапия с антибактериальными средствами, антацидами, ферментативными лекарствами, оптимизирующих пищеварительные и моторные функции в желудочно-кишечном тракте. Хорошим подспорьем является нормализация рациона и отдельные диетические рекомендации, повышение уровня антистрессорной защиты.

Игнорирование симптомов болезни и несвоевременное обращение приводит к развитию серьезных осложнений, поражению соседствующих органов, нарастающей дисфункции в ЖКТ. Уровень угрозы прямо пропорционален локализации и размерам язвенного дефекта, физическому статусу заболевшего и наличия сопутствующих патологий.

Показания

Современные методы консервативного подхода доказали свою высокую эффективность. Однако, примерно у десятой части больных необходимых результатов не удается достичь и требуется обращение к хирургу. Операции проводят по показаниям, которые делятся на абсолютные, когда вопрос стоит о спасении жизни, и относительные, вызванные безуспешностью медикаментозных подходов.

Помощь хирурга необходима при:

• прободении язвой стенки органа;
• профузном (обильном) или повторном гастро-дуоденальном (желудочно-кишечном) кровотечении;
• сужении выходного гастродуоденального отверстия с грубыми рубцовыми деформациями, нарушающих нормальную эвакуацию пищевых масс;
• каллезных (с рубцовыми структурами на дне и стенках) и пенетрирующих (прорастающих) образований, не склонных к рубцеванию после 3-4месяцев фармакотерапии;
• рецидивировании после проведенного ранее эндоскопического закрытия перфорационного отверстия;
• признаках малигнизации;
• неоднократные, резистентные рецидивы с низкой эффективностью фармакотерапии, с тяжелой клинической симптоматикой;
• множественных изъязвлениях с высокими цифрами кислотности в желудочном соке;
• изъязвлении, превышающих 3 см в поперечнике;
• социальных показаниях или стойком желании человека провести хирургическое лечений;
• непереносимости антиязвенных препаратов.

Каждый случай нуждается в персонализированном подходе с принятием решения на основании просчета рисков и ожидаемого положительного эффекта.

Противопоказания

Проведение операции зависит от абсолютных и относительных противопоказаний. Для первого условия вероятность планового вмешательства невозможна, а для второго применима, но с соблюдением определенных требований:

• абсолютные противопоказания:
• несвертываемость крови;
• гнойный воспалительный процесс в брюшной полости (перитонит);
• нарушения дыхания из-за нарастающей дыхательной недостаточности;
• декомпенсированные состояния при поражениях сердца, почек, печени;
• массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока;
• относительные противопоказания: решение принимается на основании всех данных и оценки рисков по каждому болеющему в отдельности, с проведением дополнительных мер диагностики:
• обширный онкологических процесс с многочисленными метастазами в брюшной полости.

Оценка операционных рисков, показаний и противопоказаний проводится после проведенного полноценного этапа диагностики с лабораторно-инструментальным обследованием.

Диагностика

Диагностический этап назначается терапевтом-гастроэнтерологом в начале лечебного курса и с постоянным контролем статуса обследуемого. Возможно применение:

• лабораторных исследований биологических жидкостей с определением основных клинических показателей;
• микробиологических тестов на Helicobacter pylori;
• УЗИ-сканирование брюшной полости;
• компьютерной томографии;
• эзофагогастродуоденоскопии: эндоскопического исследования, показывающего в каком состоянии находится пищевод, желудок, 12-перстная кишка. Во время процедуры возможен не только осмотр, но и взятие образцов для дальнейших гистологических тестов;
• в предоперационный период применяются дополнительные обследования:
• ЭКГ, клиника крови и мочи, коагулограмма;
• флюорография.

В клинике проводится стандартная предоперационная подготовка с очисткой кишечника, осмотром анестезиолога и т. д.

Хирургическое лечение при ЯБ

Тактика оперативного вмешательства зависит от окончательного диагноза и состояния оперируемого. При этом преимущества за плановым лечением, когда существуют хорошие условия для стабилизации показателей гомеостаза, адекватной подготовке больного. Экстренные операции необходимы при абдоминальных катастрофах, приводящих к жизни-угрожающим ситуациями. К ним относятся прободения и кровотечения. Преимущественно все экстренные манипуляции проходят через открытый доступ длиной 15-20 см, по классическим методикам. Хирургом ушивается прободное отверстие с укрытием его локоном сальника, останавливается кровотечение из разрушенного сосуда, расширяются сужения пищеварительного тракта, устанавливаются дренажи. Современный уровень диагностики и раннее обращение выводят плановые вмешательства на новый уровень с минимальной травматизацией и коротким реабилитационным периодом.

Лапароскопическая техника: все действия проводят через 3-4 микропрокола с минимальным дискомфортом для заболевшего. На первом этапе через прокол в брюшную полость подается углекислый газ, позволяющий поднять переднею стенку и обеспечить качественный обзор, сформировать рабочую зону для введения миниатюрной видеокамеры, эндоскопических манипуляторов.

Визуализация операционного поля, увеличенного во много раз оптическими системами и переданного на мониторы операционной, позволяют проводить все действия с ювелирной точностью. Многократное увеличение дает возможность точно идентифицировать границы пораженной области и минимизировать воздействие на здоровые ткани.

Используемые методики

Внутри-операционная тактика базируется на клинической картине и физическом статусе пациента. В реальной практике операторами используются комбинации нескольких базовых методик, наиболее подходящих для конкретного случая.

• Селективная ваготомия: пересекаются определенные веточки вагуса — нерва отвечающего за моторику желудка и выработку в нем соляной кислоты. Хирург убирает нервные корешки, которые инициируют гиперпродукцию HCl, оставляя нетронутыми моторные волокна. Снижение секреции кислоты с поддерживающими препаратами и диетой помогает быстрому затягиванию язвы и достижению стойкой ремиссии.
• Пилороплатика: корректирующими приемами расширяется место сужения желудочно-12перстного перехода и оптимизируется пассаж пищевых масс.
• Ушивание изъязвления: применяется при размере дефекта не более 3см и без признаков малигнизации, с восстановлением целостности всех слоев. При этом сохраняются все ткани и рабочие функции органа. Бильрот I и II: операции, относящиеся к классике абдоминальной хирургии. При них удаляется пораженная часть и иссекается кислот-продуцирующая зона слизистой. Разница между этими способами состоит в различных вариантах формирования новых путей прохождения пищевых масс, которые создаются за счет искусственных соединений (анастомозов).
• Методика Опеля: закрытие перфорационного отверстия ушиванием с наложением лоскута из сальника.

При злокачественном перерождении объем необходимого вмешательства определяется степенью распространения опухоли и может консолидировать несколько методик, выполняемых через открытый или лапароскопический доступы в начальных стадиях патологии.

Ранний постоперационный период

В зависимости от выбранной хирургической тактики, послеоперационный этап может протекать по-разному, но одно остается общим: больной начинает отходить от наркоза и определённый промежуток времени находиться в палате интенсивного наблюдения. Здесь проводятся различные мероприятия по стабилизации статуса, корректируются показатели гомеостаза. При соответствии всех параметров норме, прооперированного переводят в общую палату для продолжения лечения. Вставать можно лишь спустя 24 часа, сначала под контролем медперсонала, а потом и самостоятельно передвигаться по клинике.

В первые сутки-двое запрещается пить или что-либо есть. В случае жажды возможно обтирать губы и рот смоченной ваткой. После разрешения лечащего врача через 1-2 суток можно выпить до 350-400 мл воды мелкими порциями и в последующем 300 мл бульона, киселя или морса с постепенным расширением рациона, с включением водянистой каши или супа. Запрещаются консервированные блюда, различные копчёности, алкоголь и газировки. Вся еда должна быть разделена на мелкие порции — не более 250-300мл.

Заключение

Язвенная болезнь, благодаря достижениям гастроэнтерологии, хорошо поддается медикаментозной терапии, однако есть до 10 % процентов заболевших, у которых отмечается не поддающаяся фармакотерапии форма ЯБ, с развитием симптомокомплекса осложнений. Для них альтернативой остается оперативное лечение. Его своевременное проведение возможно малотравматичными методами, с относительно небольшим дискомфортом и минимальным процентом послеоперационных осложнений. Эндоскопические технологии обеспечивают гладкое течение реабилитации и быстрое восстановление. Однако, для достижения стойкого эффекта необходимо проходить контрольные осмотры и наблюдаться у лечащего врача, для своевременной профилактики рецидивов, выполнения корректирующих мероприятий.